投稿者: hajime1521

Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. The New England Journal of Medicine on March 16, 2020. By Weiyong Liu, Ph.D. Tongji Hospital of Huazhong University of Science and Technology , Wuhan, China

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論文要旨と私のコメント：

この論文は、中国武漢の病院に、Covid-19 アウトブレイクの初期段階の2020年1月7日から2020年1月15日までに、入院していた366人の小児入院患者を対象にした後方視的研究です。

その間に、最も頻繁に検出された病原体は、インフルエンザAウイルス（23人の患者[6.3％]）およびインフルエンザBウイルス（20 [5.5％]）で、Covid-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2は、6人の患者（1.6％）で検出されました。

その感染ルートを調べていると、患者またはその家族の誰も、Huanan Seafood Wholesale Market（Covid-19の症例が最初に関連付けられた場所）または互いに直接的な接触がありませんでした。 1人の患者は武漢の外に住んでおり、予期せず発見されたそうです。彼らの調査結果は、小児におけるSARS- CoV-2感染が流行の初期に起こっていたことを示していますが、その意義については触れられていません。

Zunyou Wu らがまとめた中国CDCのレポート[1]では、10歳未満児、10-19歳児ともに1%とコロナウイルス病2019（Covid-19）の小児発症例は極めて限られています。私が推測するに、小児発症例が少ないのは、小児では感染していても無症状だったり、極めて軽症で経過し、検査対象になっていなかったことが一番考えられます。SARSにおいても、小児発症例は限られていました。

[1] Zunyou Wu . Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention, JAMA Published online February 24, 2020

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2020.3.17

現在までにコレラの世界的流行は7回にわたって記録されています。1817年に始まった第1次世界流行以来、1899年からの第6次世界大流行までは、すべてインドのベンガル地方から世界中に広がり、原因菌はO1血清型の古典コレラ菌であったと考えられます。

しかし、1961年にインドネシアのセレベス島（現スラワシ島）に端を発した第7次世界大流行は、O1血清型のエルトールコレラ菌です。この流行が現在も世界中に広がっていて、終息する気配がありません。WHOに報告されている世界の患者総数は、ここ数年20～30万人に上っています。

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コレラとは

最も重要な感染源は、患者の糞便や吐瀉物に汚染された水や食物です。消化管内に入ったコレラ菌は、胃の中で多くが胃液のため死滅しますが、少数は小腸に到達し、ここで爆発的に増殖してコレラ毒素を産生します。

コレラ菌自体は小腸の上皮部分に定着するだけで、細胞内には全く侵入しません。しかしコレラ毒素は上皮細胞を冒し、その作用で細胞内の水と電解質が大量に流出し、いわゆる「米のとぎ汁様」の猛烈な下痢と嘔吐を起こします。

私が小児科医になった頃は、コレラは法定伝染病のひとつであり、重症下痢患者の鑑別診断には、赤痢、腸チフスと並べて、必ず挙げていました。今の日本では、下水道が完備され、コレラの国内発生はなくなっていますが、時々は海外から持ち込まれることもあるようです。現在、日本で承認されているコレラワクチンはありませんが、DUKORALという経口（飲むタイプのワクチン）の不活化ワクチンが輸入され、トラベルクリニックで取り扱っている場合が多いようです。アフリカや東南アジアの汚染国に出かける時には、ワクチン摂取をお勧めします。

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後藤新平とコレラとの戦い　「もう一つの戦争」

さて、我が国においても、１８５８年と１８６２年に、外国船から持ち込まれたコレラが大流行しました。西南戦争時にもコレラが大流行しており、政府軍の兵士たちが船で神戸港に戻ってきたことから、国内に広がるのを阻止すべく、神戸港には検疫所ができました。しかし、その関所を破った保菌者が、東海道を上り、京都で次々と発病したと言います。この年にコレラによる死者は全国で8,000人、２年後には年間死亡者が10万５千人に及んだそうです。

当時の日本では、平時でも数万人の患者が発生しており、その大半が死亡していたようです。とりわけ、戦場での衛生環境は劣悪で、多くの兵士がコレラで死亡していました。1895年に日清戦争で大勝利を収めた日本軍が中国大陸から凱旋する船にも、多くのコレラ患者が乗船しており、「もう一つの戦争」と呼ばれる伝染病との戦いが、広島の似島の検疫所で繰り広げられていました。凱旋してきた兵士２３万人の検疫、隔離、非感染者の衣類等の消毒が、たったの３ヶ月で行われたと欧米諸国からも高く評価されました。それをなし遂げえたのは豪腕後藤新平の力によるものでした。後藤新平は医師であるとともに、その後内務官僚を経て内相、外相、東京市長を務めた。特に関東大震災後の帝都復興でその辣腕を振るったことでよく知られています。

（山岡淳一郎：後藤新平、日本の羅針盤となった男、草思社文庫、2014）

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検疫事業とCost Performance

今、日本では新型コロナの大流行で、学校、イベントが中止され、経済活動も低下しています。ダイアモンド・プリンセス号での船内感染への取り組みを見ていると、決して想定外の出来事ではなく、起こるべくして起こった大流行の波及です。不適切な対策が700人に及ぶ感染者（乗船者の６人に１人）と１０名近い死者を出したのです。もっと死者数が増えていてもおかしくない状況だったと思います。

今日のような経済活動重視の社会では、絶えずコスト・パーフォンマンスが求められ、それが医療にまで及んでいます。今回のように非日常的な事件が起こると、もはや立ち向かえなくなってしまいます。

今回のような膨大な経済的損失を考えると、平時から検疫システムとマンパワーの質と量の充実への投資をもっとすべきであったことがよくわかります。周辺国と隣接していない島国日本は、各港での検疫体制さえ完備しておれば、容易に水際作戦が成功するはずです。

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2020.3.16

今日、2020年3月11日は東北大震災からまる９年目の記念日である。津波からの復興の様子がテレビで報道されている。莫大な量の汚染水の処理が大きな課題となっており、改めて原発事故の凄まじさを痛感する。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が、国の内外で猛威を振っており、厳しい局面に入ってきた今日一日の出来事を整理してみた。

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WHOがパンデミック（世界的流行）であると表明

世界保健機関（WHO）は3月11日、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）はパンデミック（世界的流行）である」と表明した。流行中のCOVID-19は、この2週間で中国以外の国における患者数が13倍に増加し、感染者が確認された国の数も3倍に増えており、現在のCOVID-19患者数は114カ国で、11万8,000例を超え、4,291例が死亡している。今後数日〜数週間で患者数、死亡者数、影響を受ける国の数がさらに増加することが予想されている。

身近に迫ってきたCOVID-19

我が家から2 kmしか離れていない認定こども園で集団発生4名。高齢の私も、家内も、このところ家に引きこもっている。休校で家にいる孫娘も所在なげに。でも、塾のWEB授業を真面目に受けていた。早く収まるのを祈るのみ。

死後のRT-PCR検査で陽性が判明

集団発生している伊丹市の介護施設に通所していた利用者の８０代男性の死亡が初めて報じられた。県の発表によると、２月２８日に発熱、医療機関に入院後、３月１０日に亡くなられた。死後のRT-PCR検査で陽性が判明したとのこと、なぜもっと早く、検査を行わなかったのか？という疑問が残る。

70歳以上の高齢者11万人が肺炎で毎年死亡

毎年70歳以上の高齢者では、全死亡のうちの10％、11万人が肺炎で死亡している。うち、千百人余りがインフルエンザによる死亡である（2016年度人口動態統計より）。

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高齢者における肺炎、インフルエンザ死亡数　2016年度人口動態統計より

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肺炎で死亡した高齢者にはRT-PCR検査を

このように、肺炎で死亡する高齢者はたくさんいるが、RT-PCR検査が行われていないと推測される。クラスターに属さないと検査をしないという方針をそろそろ改めないと。今のままでは、１００年前と変わらず、医療者は長期にわたり無防備に感染者と接することになる。

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2020.3.11

COVID-19の1,014症例の解析から

 Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Tao Ai *, Zhenlu Yang *, Hongyan Hou, Chenao Zhan, Chong Chen, Wenzhi Lv3, Qian Tao, Ziyong Sun, Liming Xia     ＊Department of Radiology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology Wuhan, Hubei, 430030, China Radiology. 2020 Feb 26:200642.

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中村のコメント:

RT-PCRアッセイは、COVID-19の診断に特異的ではあるが、その感度が低く、False positiveが出やすいと指摘されている。この論文は、COVID-19の診断において、RT-PCRアッセイと胸部CT検査所見との一致性を調べた論文です。結論として、胸部CTイメージング法は​​COVID-19の診断により高感度であることから、疾患の検査前確率が高い流行地域では、COVID-19のスクリーニング、包括的な評価、およびフォローアップには胸部CTが有用と述べています。

胸部CTがRT-PCR検査よりもウイルス感染を高感度で迅速に検出できることは、ウイルスの拡散をより適切に制御するのに役立つと考られます。我が国のように、RT-PCR検査を迅速にできない地域では、胸部CTをもっと活用したスクリーニングが行われてもいいのではないかと思います。

因みに、近年の日本では、高齢化の進展により肺炎による死亡者数が増加しています。2016年における肺炎死亡者数（男女合計）は119,300人に達し，死亡総数：1,307,748人に占める割合も9.4%、インフルエンザによる超過死亡者数は2018/19シーズンは3,276人となっています。胸部CTを使ったCOVID-19の死亡数はどうなのでしょう。

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論文の要約

COVID-19の診断において、RT-PCRアッセイと比較して、胸部CT検査所見との一致性を調査した論文です。調査は、2020年1月6日から2020年2月6日まで、中国・武漢同済病院で新型コロナウイルス感染症の疑いで胸部CT検査とRT-PCR検査の両方を受けた患者1014人です。

患者1014人のうち、59％（601/1014）がRT-PCR陽性であり、88％（888/1014）が胸部CTスキャンで陽性を示した。COVID-19の診断において、RT-PCR結果を基準にすると胸部CTの感度は97％（95％CI、95-98％、580/601患者）。 RT-PCRの結果が陰性でも、胸部CT所見陽性者が75％（308/413）いる。この 308例のうち、48％は臨床症状および胸部CT所見からCOVID-19である可能性が非常に高い症例と、33％が可能性の高い症例です。

RT-PCRを4日以上の時間間隔で複数回施行した患者（258例）において、初回陰性から陽性に転じるまでの期間は平均5.1±1.5日、初回陽性から陰性に転じるまでの期間は平均6.9±2.3日でした。胸部CTでCOVID-19陽性所見の確認が、初回RT-PCR陽性と同時またはそれよりも早かった症例の割合は、サブグループにより差はあるものの60～93%でした。一方、RT-PCRが陰性に転じる前に胸部CTで改善が見られた症例は42%（57例中24例）でした。

結論として、胸部CTイメージングは​​COVID-19の診断にRT-PCR検査より高感度である。特に、流行地域においては、COVID-19のスクリーニング、包括的な評価、およびフォローアップのために胸部CTをも考慮する必要性を指摘している。

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　　2020/3/11

COVID-19 outbreak on the Diamond Princess cruise ship: estimating the epidemic potential and effectiveness of public health countermeasures.  Rocklöv, Sjödin H, Wilder-Smith A..  J Travel Med. 2020 Feb 28.

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中村のコメント：クルーズ船に乗員乗客3,711人の下船を許可せず、船内に隔離するという策を政府は取った。その時、私はこれは大変なことになると予感した。私たち夫婦も３年前に同じ船で神戸港から８日間の船旅をしたことがあるので、船内の様子を知っていたからである。いくら豪華船とはいえ、廊下は狭く、どのスペースもさほどゆとりがなく、陸上のホテルや病院の部屋とは違うからです。

すでに既感染者であるかもしれないクルー達が、２週間もサービスに当たるというわけだから、もはや感染対策以前の状況です。せめて、早期に半数の乗客が下船し、スペースにゆとりができれば、結果は違ったかもしれません。Rocklov氏らのこの論文を見て、私の実感とも合致したので、紹介します。

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概略：スウェーデンのUmea UniversityのJoacim Rocklov氏らは、クルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス号」（以下、クルーズ船）における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への対応に関するモデル検討を実施し、その結果をJ Travel Med（2020年2月28日オンライン版）に報告しました。報告によると、船内で乗員乗客を隔離したことで、全く介入しなかった場合と比べて2,000人超のCOVID-19感染を避けられたが、早期に全員を下船させていれば、さらに多くの感染を回避できた可能性があると結論しています。

著者は、「横浜港到着直後に全員を下船させた上で、陽性者および感染の可能性がある者に対処していれば、全く違う結果になっていただろう。その場合には、われわれが計算したところ、感染者は約70人にとどまり、検疫の末に発生した実際の感染者数619人を大幅に下回る。船全体の検疫という措置が必要であったことは理解できるが、船内での感染リスクの高さに鑑みれば、今となっては疑問が残る」と述べています。

クルーズ船をめぐっては、香港で下船した乗客が新型コロナウイルス（2019-nCoV）陽性と判明。そのため、日本政府は2月3日に横浜港に入港した同船に対し、乗員乗客3,711人の下船を許可しなかった。その後、クルーズ船は2月19日まで検疫下に置かれ、陽性者は下船させ日本国内の病院に搬送、陰性者は船内での隔離という措置が講じられた。2月20日に検疫が終了し下船が許可された時点で、2019-nCoV陽性者は乗員乗客合わせて619人（17％）であった。

Rocklov氏らは、感染症流行予測の数理モデルの1つ、SEIR（Susceptible-Exposed-Infectious-Recovered）モデルを用い、クルーズ船におけるCOVID-19の基本再生産数（basic reproduction number；R0）を算出した。　その結果、検疫・隔離を開始する前のアウトブレイク初期における船内のR0は14.8で、武漢市（3.7）の4倍にも達していた。検疫・隔離の開始後には、船内のR0が1.78まで大幅に低下していた。

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2020/3/9

Escaping Pandora’s Box — Another Novel Coronavirus David M. Morens, M.D., Peter Daszak, Ph.D., and Jeffery K. Taubenberger, M.D., Ph.D. The New England Journal of Medicine, on March 7, 2020.

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著者らは、新規コロナウイルス感染症（Covid-19）の流行の拡大は、1918年のインフルエンザのパンデミック以来の重大事として捉えています。パンドラの箱はすでに開けられてしまっていますが、私たちはその災厄を最小限に食い止めるための努力が必要です。と歴史的考察を加えて警告しています。

今回のパンデミックでは、発症前または無症候性の症例が他の人にウイルスを伝播させるので、感染者のうち感染源が不特定の者の割合が高いという防疫上の難しさがあります。公衆衛生面での取り組みでいずれは収束するかもしれませんが、近い将来、SARS-CoV-2はさらに姿を変えて、人間を襲いかかってくるのは必至です。

地球環境が大きく変化していく中で、ウイルス遺伝子はどんどん変異していますが、人間の遺伝子の変化は遅々たるものです。ノーベル賞受賞者のジョシュア・レーダーバーグが新興感染症について語った有名な言葉、「それは我々の知恵とウイルス遺伝子の戦いだ」が、実感されます。これまでのパンデミックを歴史的に考察したこの論文は、現代人に向けた示唆に富む内容のものです。

その広がりの様子を的確に把握することができなければ、パンデミックを予防できません。それには、今できるウイルス検査をより積極的に進め、この問いへの答えを出すことが必須です。日本の検査体制は、中国や韓国での取り組みに比べて数段劣ります。手遅れになるまでそこに到着していることに気づかないでは困るのです。

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概要：

世界保健機関は、新規コロナウイルス感染症（Covid-19）の流行の国際的な拡大を懸念し、公衆衛生緊急事態と宣言しました。 公衆衛生面での取り組みがウイルスの広がりを制御できない場合には、致命的な世界的大流行の発生をすぐに目撃することになります。

パンドラの箱のギリシャ神話（実際には壺？）が思い浮かびます。神はパンドラに、決して開けることのできないロックされた壷を与えました。 それにもかかわらず、パンドラは人間の弱さによって動かされ、それを開けて、世界中に不幸と疫病を解き放ちました。

私たち科学者は、SARS-CoV-2はまだ壷から逃げていないと思っています。著者らは現時点で、症例数の増加と地理的拡大から、Covid-19の出現の初期段階という形で認識しており、1918年のパンデミックインフルエンザの始まりと驚くほど類似性していると言います。 ともに、呼吸器への広がりであり、発症前または無症候性の症例が他の人にウイルスを伝播させ、感染者のうち感染源が特定の者の割合が高く、また高い死亡率も似ています。

私たちは、二次感染を防ぐための患者とその濃厚接触者の隔離など、発生がパンデミックになるのを防ぐために迅速な公衆衛生措置を取っています。 しかし、これらの取り組みで十分だろうか？ ほとんどの専門家は、そのような措置だけでは1918年のインフルエンザのパンデミックを防ぐことができなかったと考えています。

実際、過去1世紀の間に、予防接種や抗ウイルス薬を使用した場合でも、コミュニティ・レベルでのインフルエンザの広がりを完全に防ぐことができていません。 問題は、ほとんどのインフルエンザ患者が、無症候性か症状に乏しく、未診断時に、または症状が出る前に感染していることです。 おそらく潜伏期間と増殖時間が長いウイルスであるSARS-CoV-2は、確定症例に対する未確定症例の割合が未定であり、無症候性患者による拡散率は不明です。 その広がりの様子を把握することができなければ、パンデミックを予防できないという閾値を超えてしまいます。この問への答えが出なければ、手遅れになるまでそこに到着していることがわからないのです。

運が良ければ、公衆衛生管理措置により悪魔を瓶に戻すことができるかもしれません。 そうでない場合、1世紀前のインフルエンザのパンデミックによって引き起こされるものと同等または恐らくそれよりも大きな困難に直面することになります。

故ノーベル賞受賞者のジョシュア・レーダーバーグが新興感染症について語った有名な言葉があります、「それは我々の知恵とウイルス遺伝子の戦いだ」と。 現在、ウイルスの遺伝子は、人間への感染力を高め、これまでのところ、すべての秘密を明かすことなく、無言の広がりをみせ、私たちを無視しています。 しかし、私達は少しずつながら追いついています。

古代ギリシアの詩人ヘシオドスが述べている、「パンドラは壷の唇の下に立ちはだかると、災厄が一気に飛び散ることはなかった」と言う話を信じて、前進しましょう。

参考資料：　「パンドラの箱」は、もともとギリシャ神話から来た言葉です。 神ゼウスは、まだ人間というものに男性しか存在せず、災難というものが無かった世界に、パンドラという名前の最初の女性をおくります。 すべての悪と災いを封入した箱を持たせて。 パンドラは地上に着くと、好奇心からその箱を開けてしまい、あらゆる人間の不幸、病気がまき散らされてしまったとのことです。しかし、古代ギリシアの詩人ヘシオドスは、パンドラは壷の唇の下に立ちはだかり、災厄が一気に飛び散ることはなかったと述べています。

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2020.3.8

South Korea pioneers coronavirus drive-through testing station – CNN.com  By Ivan Watson and Sophie Jeong, CNN    Updated 0515 GMT (1315 HKT) March 3, 2020

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 3月3日のCNNニュースによると、韓国では、確認された症例の数は2週間で31人から4,200人以上に急増し、少なくとも26人がこの病気で死亡しています。危機対応として、韓国には500を超えるコロナウイルス検査サイトがあり、10万人以上が検査されています。

鼻咽頭からの検体採取用のドライブスルーが、2月26日にオープンしています。この種のドライブスルーは韓国で最初のものであり、1日で384人もの人々をテストしたそうです。

保護用のプラスチック製のスーツ、マスク、およびフェイスシールドを着用した看護師がドライバーを登録し、体温をチェックした後、綿棒を使用して喉と鼻道からサンプルを採取するいくつかのステーションに向かうようになっています。

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中村のコメント：今回のCOVID-19の流行では、湖北省やDiamond Princessで多くの医療関係者と検疫関係の方々が感染しています。私自身も新型インフルエンザ流行時の経験から、一度に多数の患者が受診されたときに、室内で連続して検体採取を行なっていると、いくら細心の注意を払っても、患者間、採取者の感染を心配していました。病院や診療所よりもドライブスルーでウイルスをテストする方がはるかに安全で、迅速だと思います。日本でも疑わしい患者を特定の場所で行えばいいと思います。多検体採取をするようになったら。。。。

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2020/3/6