医療従事者を守るには、入院前のPCR検査をルーチンに

新型コロナウイルス感染拡大防止のために、最前線の現場に立って、治療や検査に当たっている医療従事者とその家族が差別や偏見にさらされているという報道が目立ちます。そこで、今日の医療現場の状況を正しく理解していただく上で、いくつかの点を指摘したいと思います。

各地の医療機関がクラスターとなっている例が数多く報道されます。これは、日本に限ったことではなく、中国、イタリア、米国等でも医療従事者の感染が目立ちます。その理由として、今回の新型コロナウイルス(SARS-CoV-2ウイルス)に感染してから発症まで日数がかかること、また感染していても無症状の人が結構多いことが、SARSや新型インフルエンザウイルスの流行時に比べ、防疫対策を難しくしています。

新型コロナウイルスCOVID-19は1月に武漢でパンデミックが始まり、1か月も経たないうちに、世界中に拡がってしまいました。そのあまりの早さに各国ともに対策が後手に回ったこと言えます。

我が国では、PCR検査をすれば、患者が増えすぎ医療崩壊の原因となる(?)、4日間熱が続かないと検査をしないという、これまでの感染症対策の常識を破る方針がとられました(基本は早期発見、早期隔離です。)その結果、いまだに1日の検査数は1万件に達しておらず、隣国の韓国や中国と比べ、圧倒的に少ない数です。

神戸市の3次救急の要であり、また感染症の指定医療機関でもある神戸市立中央市民病院で院内感染が発生したことに大いなるショックを受けました。50名近い新型コロナウイルス感染症患者を一手に受け入れておりました。感染が蔓延したのは一般病棟です。問診、臨床所見で入院前に念入りにチェックをしていても、無症状感染患者は見落とされてしまいます。

これだけ新型コロナウイルスが蔓延した状態では、入院患者は全員PCR検査を済ませてから入院させることです。PCR検査をしたからといって全ての感染者をチェックできるわけではありませんが、検査をしない場合とは比べものになりません。

医療者を守るには、PCR検査をルーチンにすることです。

見え難い敵を少しでも見えるようにしないと、医療者の士気を低下させてしまいます。国の積極的な支援策を切望します。


2020.04.23 Thursday

COVID-19治療薬開発の現況 JAMA

Review : Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  JAMA Network, April 13, 2020 by James M. Sanders, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Department of Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center


現在のところ、SARS-CoV-2ウイルスの効果的な治療法はまだ証明されていません。しかし、多数の潜在的な薬物が候補に挙がっています。

最も有望な治療法はレムデシビルです。レンデシビルはSARS-CoV-2に対してRNAポリメラーゼを阻害し、ウイルスの複製を停止させることにより、強力なin vitro活性を持っていますが、米国食品医薬品局FDAの承認を得られておらず、現在ランダム化試験が進行中です。

オセルタミビルは有効性が示されておらず、コルチコステロイドは現在推奨されていません。現在の臨床的証拠は、COVID-19患者におけるアンジオテンシン変換酵素阻害剤またはアンジオテンシン受容体遮断薬の中止を支持していないことです。

現在、日本ではインフルエンザの治療薬として開発されたファビピラビル(アビガン)が注目されていますが、米国では臨床使用できません。以前はT-705として知られていたファビピラビルは、レンデシビルと同様に、RNAポリメラーゼを阻害し、ウイルスの複製を停止します。

前向き無作為化多施設共同研究で、中程度および重度のCOVID-19感染症の治療について、ファビピラビル(n = 120)がアルビドール(n = 120)との比較試験が中国武漢で行われました。中程度の感染症の患者においては、7日目での臨床的回復例が多いとの観察があります(71.4%ファビピラビルおよび55.9%アルビドール、P = .019)。COVID-19の治療に対するファビピラビルの有効性については、RCTによるさらなる調査が期待されています。

ウミフェノビル(アルビドール)は、Sタンパク質/ ACE2相互作用を標的とし、ウイルスエンベロープの膜融合を阻害するユニークな作用機序を備えた、より有望な転用抗ウイルス剤です。 SARSに対する活性を示唆するin vitroデータに基づいて、インフルエンザの予防およびCOVID-19の治療に対する関心が高まっているものです。

COVID-19に対するウミフェノビルの限られた臨床経験が中国から報告されています。

このように、日本、米国、中国それぞれにおいて臨床試験が進行中です。国の壁、特許の問題などが障害とならず、1日も早く使用されるようなることを願います。


2020.04.19 Sunday

COVID-19今後の見通し 高校クラスメートへ

クラスのみなさん、ご無沙汰しています。お互い80歳になり、ハイリスクグループということで、家に閉じ籠っておられることと思います。家にいると十分に時間があるので、私は、暇つぶしに「COVID-19を追って」というブログを2月末に立ち上げました。

東京、大阪、兵庫、USAの日々の感染者発生件数を自分なりにグラフ化してみていると、結構面白いことがわかります。ここ4~5日は、大阪、兵庫は横ばい状態が続いていますので、緊急事態宣言の効果も現れ、あと1週間もすれば減少トレンドに入ります。

問題は東京です。見かけは横ばいですが、実際の数はわかりません。昨日のデータをみても、兵庫県では209人検査し、うち31人が陽性です(陽性率15%)。対して、東京は陽性者201人もあるのに、検査件数はたったの482件(陽性率42%)です。関東で検査件数が少ないのは、流行初期からです。オリンピックを控え、感染者数を見かけ上減らそうとしていたに違いありません。オリンピック延期を契機に東京の患者数は一気に増加しています。

今の私の心配事は医療者の感染です。「政策的に医療崩壊を防ぐためにできるだけ検査をしない。」という誤った政策が今日の医療界の惨状を招いています。神戸市中央市民病院の院内感染も、一般病棟へのコロナ無症状感染患者の混入が原因です。

本来なら入院前にコロナ検査をしなければいけせん。今はどこも検査していません。ウイルスが院内のどこに潜んでいてもおかしくありません。

何よりも、病院に、マスク、防護服がないのはもってのほかです。雨合羽で働けという感覚では先が思いやられます。手当の問題でもありません。「安心」です。
みなさん。少々の痛みは我慢して、高齢者は病院に足を踏み入れないことです。私も、2月末から病院には行っていません。「うつらない」、「うつさない」を実践しています。内科の薬は電話でもらっています。

私の今後の見通しとしては、今回の緊急事態宣言で小康は得るでしょうが、11月頃に今以上のパンデミックが起こること必至です。できることは、しっかりやることです。まず、検査です。

3密を避けるのは向こう1年は必要です。辛抱強く、したたかに生きてください。頼りは、治療薬とワクチンです。


2020.04.18 Saturday

4月7日の「緊急事態宣言」の発令に及んで

危機的な東京都のグラフ」から、東京はしばらくの間、増加パターンをとりますが、恐らく600人から1,000人程度をピークに減少するのではないかと思います。

その根拠は、私の東京都の感染者数の7日間移動平均のグラフ(対数メモリ)です。3月14日~15日頃から直線的に緩やかに増加しています。

東京都は1日の感染者数が10人から100人になるまでの日数として14日かかっていますが、USAでは7日間です。100人から1,000人になるまでの日数もほぼ7日間です。中国のデータを見ても、7~8日間です。USA、中国ともに増加のピークは1~2ヶ月で訪れます。


大阪も東京と似たパターンを

大阪も東京と似たパターンを示しており、10倍に増加するのに14日かかると予測しています。

日本とUSA、中国のこのような差は、日本人が政府の指示、外出自粛をよく守っているからだと思います。特に、3月はじめの休校措置は国民の意識を高め、効果的だったと思います。今後の予測も日本人のこれまで通りの几帳面さを前提にしています。


さらにその先には大きな試練が

我が国が、積極的なパンデミック対策で、欧米諸国のような感染拡大・医療崩壊を免れたとしても、さらにその先には大きな試練が待っています。

多数の感染者と死亡者を出したイタリア、スペイン、アメリカでは、国民の抗体保有率が高く、今後大きな感染拡大はないと考えられますが、日本では今回の流行での抗体保有率はあまり上昇しておらず、今後も繰り返し流行の波に襲われると考えられます(専門家委員会の計画通りに)。

スエーデンのコロナウイルス研究者の予測では、コロナウイルスの中には11月頃から流行するタイプがあることが知られており、今回大流行に至らなかった日本のような国では、11月ごろに大流行が訪れる可能性が大です。早く、ワクチンの開発が待たれます。


2020.04.07 Tuesday

SARS-CoV-2子ども171人の臨床的特徴

SARS-CoV-2 Infection in Children By Xiaoxia Lu, et al. Wuhan Children’s Hospital, Wuhan, China, NEJMc2005073, March 18, 2020

中国武漢こども病院は、感染した16歳未満の子どもを治療するために中央政府から割り当てられた唯一のセンターです。ここで、治療を受けていた子どものうち、SARS-CoV-2感染者と濃厚接触のあった既知の症候性および無症候性の子ども171人の臨床的特徴が報告された。


主な特徴

  • 2020年1月28日から2月26日までに評価された1391人の子どものうち、171人(3%)がSARS-CoV-2感染であることが確認された。表参照
  • 感染した子どもの年齢の中央値は7歳でした。
  • 子どもたちの5%に発熱が見られ、他の一般的な兆候と症状には、咳と咽頭紅斑が含まれていた。
  • 27人の患者(8%)は、感染症の症状も肺炎の放射線学的特徴もなかった。12人の患者が肺炎の放射線学的特徴を有していたが、感染の症状はなかった。
  • 最も一般的な放射線所見は、両側のすりガラス状陰影(7%)であった。
  • 2020年3月8日現在、死者は1人で、3人の患者が集中治療のサポートと侵襲的な人工呼吸を必要とした。

進行中のパンデミックを制御するための対策を行う上で、これらの無症候性患者の多い子どもたちの感染動向を知ることが重要である。

日本の現状を見ると、無症候性患者を判定するには、もっと幅広いPCR検査実施が不可欠である。無症候性患者の見落としが、院内感染を招き、医療者に感染者の多い原因となっていることは自明である。


2020.4.4

11月には二つ目の大きなパンデミックの山が

SARS-CoV-2のパンデミックシナリオモデル予測

Potential impact of seasonal forcing on a SARS-CoV-2 pandemic by Neher Richard A.ab, et al., Published 16 March 2020, Swiss Med Wkly. 2020;150:w20224

4つの固有のコロナウイルス(229E、HKU1、NL63、OC43)の季節変動に関するこれまでのスエーデンにおける研究から、SARS-CoV-2の pandemicの発生パターンの解析データを発表している。

図3に示されたパンデミックのカーブは、感染者数の多いイタリア、スペイン、アメリカでは黄色線のパターンをとり、比較的感染者数の少ないドイツ、イギリス、日本では、11月にもっと大きなピークが来る紫色のパターンをとるのかもしれない。ただし、これらのパターンは社会的介入の程度によっても左右される。


図1. スウェーデンのストックホルムにおけるCoV陽性検査の割合の季節変動。4つの固有のコロナウイルス(229E、HKU1、NL63、OC43)の2010年から2019年までのデータを使用。12月、2月、3月にピークが見られる。


図3. パンデミックシナリオの温帯におけるSARS-CoV-2ケース番号のモデル予測。

SARS-CoV-2の伝達率のピークが11月、1月、または3月にあると仮定した場合の軌跡の例を示しています。北ヨーロッパ(「NE」)でのこれらの集団発生は、湖北省での集団発生(モデルの軌跡が破線で示されている)によって発生したと想定。平均基本再生産率(R0) = 2.2および季節的強制ε= 0.5に基づき算出。


 

休校中の子どもたちを健康に保つためのヒント from CDC

COVID-19から子どもを守る。CDCガイドライン 3月28日付

子どもは成人よりもCOVID-19の重症化リスクは高くないと言われてきましたが、子どもや若年者の重症例や死亡例が各国から報告されてきました。CDCは、 子どもをCOVID-19感染からまもる手順、及び、学校が休校のときの子どもの問題と対処法についてガイドラインを出しています。

1. 子どもを病気から守るための手順

  • 石鹸と水またはアルコールベースの手の消毒剤を使用して、頻繁に手をきれいにします。
  • 病気の人(咳やくしゃみ)を避けてください。
  • 家庭の共有エリア(例:テーブル、ハードバックの椅子、ドアノブ、ライトスイッチ、リモコン、ハンドル、机、トイレ、洗面台)のハイタッチ面を毎日清掃して、消毒します。
  • メーカーの指示に従って、必要に応じて洗えるぬいぐるみなどは洗濯。物品に適した最も暖かい水の温度設定をして、洗濯し、完全に乾燥させます。 病気の人の汚れた洗濯物と、他人の物と一緒に洗うことができます。

子どもは軽い症状を示すことがあります

COVID-19の症状は子どもも大人と似ています。 ただし、COVID-19が確認された子どもは、一般的に軽度の症状を示します。 子どもの報告されている症状には、発熱、鼻水、咳などの風邪のような症状が含まれます。 嘔吐や下痢も報告されています。 基礎疾患や特別なヘルスケアの必要性がある子どもといった一部の子どもが重症のリスクが高いかどうかはまだわかっていません。

子どもはフェイスマスクを着用する必要はありません。

お子様が健康であれば、フェイスマスクを着用する必要はありません。 マスクを着用するのは、病気の症状を持っている人、または病気の人をケアしている人だけです。

2. 学校が休校のとき ー 子どもとその友達

社会的相互作用を制限する:

COVID-19の拡散を遅らせる鍵は、接触をできるだけ制限することです。 学校が休んでいる間、子どもたちは他の世帯の子どもたちと遊び場を持つべきではありません。 子どもが自分の家の外で遊んでいる場合、自分の家にいない人なら、2メートル離れていることが重要です。

社会的距離をおく:

他の家族や友人と一緒の時には、他人との距離(社会的距離)をとるようにしてください。

頻繁に手をきれいにする:

せっけんと水で少なくとも20秒間頻繁に手を洗うなど、子どもが日常の予防行動を練習するようにします。 これは、公共の場所にいる場合は特に重要です。

春休みと旅行の計画を見直してください:

重要でない旅行が含まれている場合は、春休みと旅行の計画を修正します。

子どもが大きなグループで学校の外で会うと、誰もが危険にさらされる可能性があることを覚えておいてください。

子どものCOVID-19に関する情報は多少限られていますが、現在のデータでは、COVID-19の子どもには軽度の症状しかない可能性があります。 ただし、高齢者や深刻な基礎疾患を持つ人々など、リスクが高い他の人にこのウイルスを感染させることは可能性があります。

自宅で学習するためのスケジュールとルーチンを作成します。柔軟性を持たせて。

  • 月曜日から金曜日まで、就寝時刻を統一し、同じ時刻に起きます。
  • 学習の日、自由時間、健康的な食事とスナック、および身体活動を行うように。
  • スケジュールに柔軟性を持たせる。状況に応じて調整してもかまいません。

お子様の年齢グループに見合ったニーズと調整を考慮してください。

  • 在宅でのニーズは、未就学児、小学生、中学生、高校生で異なります。 在宅学習への期待と、在宅にどのように適応しているかについて、子どもと話し合いましょう。
  • 直接顔を合わせることなく、子どもが友達と連絡を取り合う方法を検討してください。

どうすれば楽しく学習できる?

  • パズル、絵画、描画、物作りなどの実践的な活動をする。
  • 独立した遊びは、構造化学習の代わりに用いることができます。 シートから砦を作るか、ブロックを積み重ねて数える練習をするように、子どもたちに勧めます。
  • 家族に手紙を書いて、手書きや文法を練習する。 これは、対面時間を減らして、連絡を取り合う優れた方法です。
  •  お子様と一緒に日記を作成します。当日の記録を作成し、共有した体験について話し合いましょう。
  • オーディオブックを使用するか、あなたの地域の図書館が仮想イベントやライブストリーミングの読書イベントをホストしているかどうかを確認してください。

学校給食サービス

休校中も食事サービスを継続する計画については、学校に確認してください。 多くの学校では、家族が食事を受け取ったり、中心的な場所で持ち帰り用の食事を提供したりできるように、学校施設を開いたままにしています。

3. 子どもを健康に保つ

病気の兆候がないか子どもを見守ってください。

  • COVID-19の症状と一致する病気の兆候、特に発熱、咳、または息切れが見られた場合は、医療提供者に連絡し、子どもをできるだけ家に置き、他の人から遠ざけてください。

子どものストレスの兆候に注意してください。

  • 注意が必要な一般的な変化として、過度の心配や悲しみ、不健康な食事や睡眠の習慣、注意や集中力の低下などがあります。
  • COVID-19の流行について、子どもや10代の若者と時間をかけて話し合いましょう。 子どもや10代の若者が理解できる方法で、COVID-19に関する質問に答え、事実を共有しましょう。
  • 詳細については、CDCの「子どもたちの緊急事態への対処」または「COVID-19について子どもたちと話す」を参照してください。

毎日の予防行動を教え、強化する。

  • 親や世話する人は、子どもに手を洗うように教える上で重要な役割を果たします。 手洗いは健康を維持し、ウイルスが他の人に広がるのを防ぐことができることを説明します。
  • 良い手本になる — 親が頻繁に手を洗うと、同じように洗う可能性が高くなります。
  • 家族で手洗いをする。

あなたの子どもが活動的でいるのを手伝ってください。

  • お子様に屋外で遊ぶように勧めましょう。身体的および精神的健康に最適です。 お子様と一緒に散歩したり、自転車に乗ったりしてください。
  • 室内での活動休憩(ストレッチ休憩、ダンス休憩など)を1日中行い、子どもが健康で集中力を維持できるようにします。

あなたの子どもが社会的につながりを保つのを助けます。

  • 電話やビデオチャットを介して友人や家族に連絡します。
  • 訪問できない家族にカードや手紙を書く。
  • 一部の学校や非営利団体の外部アイコン、Yale Center for Emotional Intelligenceの外部アイコンなどには、社会的および感情的な学習のためのリソースがあります。 学校に、子どもの社会的および感情的なニーズをサポートするのに役立つヒントとガイドラインがあるかどうかを確認しましょう。

4. 高齢者、親戚、深刻な基礎疾患を持つ人々との接触機会を制限する

高齢者や基礎疾患が深刻な人は、COVID-19で病気になるリスクが最も高いグループです。

  • 家庭内にCOVID-19による重症化リスクが特に高い人がいる場合には、子どもをそれらの人から引き離すための特別な予防策を検討してください。
  • 休校中に子どもと一緒に家にいることができない場合は、誰が育児を提供するのに最適な位置にいるかを慎重に検討してください。 COVID-19のリスクが高い人が世話をする場合(祖父母や慢性病の人などの高齢者)には、子どもとの接触機会を制限します。
  • 家族や祖父母に会うために、訪問や旅行を延期することを検討してください。 仮想的な対面、または手紙を書いてメールで送信します。

最適な緩和策は、ピークの医療需要を2 / 3に、死を半減させる 

英国のthe Imperial College COVID-19 Response Teamが、公衆衛生対策の疫学モデリングを紹介し、社会的隔離などの一時的な緩和策を長期的に繰り返し、ピーク時の医療需要を2 / 3に抑えることができると、死を半減させると述べています。

Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID- 19 mortality and healthcare demand by Neil M Ferguson, Imperial College COVID-19 Response Team 16 March 2020.  DOI: https://doi.org/10.25561/77482

論文の要旨

COVID-19ワクチンが存在しない現在、集団内の接触率を減らし、それによってウイルスの感染を減らすことを目的とした公衆衛生対策(いわゆる非医薬品介入(NPI))に依らざるを得ません。

疑わしい事例の自宅隔離、疑わしい事例と同じ世帯に住む人々の自宅検疫、および高齢者と重症疾患のリスクが最も高い人々の社会的隔離の組み合わせた緩和策は、ピーク時の医療需要を2 / 3に抑え、死を半減させると考えられます。

この抑制策は、ワクチンが利用可能になるまで(18か月以上?)継続する必要があります。症例数の動向によって、社会的隔離などの介入を一時的に緩和したり、症例数が増えると、介入を再開します。

図 英国での抑制戦略の適応トリガーON/OFF

1週間のICU症例が100になると「ON」トリガー、ICU症例が50になると「OFF」トリガーを。毎週のICU患者発生率はオレンジで表示、青線は介入ON/OFFです。

社会的隔離と学校/大学の閉鎖がONになるのは全体の約2/3の間、他の緩和策は期間全体を通して行われます。予想される総死亡数は、トリガー閾値が低いほど減少します。

まとめ:

「急激な感染数増大」による死亡率の急増対策として、ICUベッド、レスピレーター台数を含む救命医療施設、スタッフの供給などを要します。我が国では一体どの程度準備されているわかない点が国民を不安に陥れています。(行政サイドでは把握しているが、公表していないだけか、少なすぎて言い出せないか?)いずれにしろ、長期戦だから、日々の府県別のICUベッド、レスピレーターの所有台数、稼働数を示していただくと医療現場のモチベーションが上がる?

算数を後まわしにする孫娘

小学4年生になる孫は、新型コロナウイルスの流行で、たくさんの宿題を抱えています。いつも、漢字、理科、算数の順です。

彼女は利発な子で、記憶力に秀でており、特に芸能ニュースについてはなんでもよく知っています。

私は、彼女に算数のドリルをさせようとするのですが、なかなか食いついてきません。でも、つい最近まで九九が言えなかったのが、いつの間にやら二桁の割算、小数点問題が解けるようになっています。でも、時間がかかるし、字が汚い。少しイラつきますがまあいいかと思っています。着実にあれで上達しているのだからと。なんでかわからないけれど、私が作った新型コロナ患者数のグラフを見るとしっかり理解できています。

新型コロナも当分は収まらないので、気長に孫娘に付き合おうと決めました。。  3月28日