月: 2020年4月

Child Abuse Awareness Month During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic  By Cameron M. Rosenthal, et al., Published Online: April 24, 2020. JAMA PEDIATRICS PATIENT PAGE

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社会的孤立、現在世界中で実施されている公衆衛生対策は、児童虐待の証明されたリスク要因です。 その他のリスクとして、ストレス、食料や住居への不確実なアクセス、そして家計の心配があります。

両親や介護者は、COVID-19のパンデミックにより、失業、育児負担、およびスケジュールの変更を余儀なくされ、これらのストレスに圧倒されています。

COVID-19パンデミックにより、子どもとその家族は社会的に孤立し、ストレスが高まり、パンデミック中に児童虐待のリスクが高まります。

著者は、「社会的孤立時の児童虐待の危険因子」と「社会的孤立時のストレスと児童虐待のリスクを軽減する方法」を表のごとく、まとめています。

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社会的孤立時の児童虐待の危険因子

• 子どもとその友人、教師、カウンセラー、大家族との間の物理的なつながりの喪失
• 両親や介護者へのストレスの増加
• コミュニティや学校のリソースからの財政的または介護的サポートの喪失
• 薬物乱用障害のある親または介護者への子どもの曝露の増加
• 親、介護者、または子どもがメンタルヘルスリソースにアクセスできなくなる

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社会的孤立時のストレスと児童虐待のリスクを軽減する方法

• 電話、インタラクティブ・ビデオコミュニケーション、ソーシャルメディアを通じて、友人や遠くの家族と交流する
• 地方自治体や連邦政府の援助の変更について最新情報を入手する
• 仕事、食事、運動、休息の通常のパターンを維持する
• 疲労やストレスの増加につながる活動の後には休憩をとる
• 必要に応じて、家族、友人、または専門家に助けを求める

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2020.04.26 Sunday

南米アマゾンやオースラリアにおいて数ヶ月も燃え続ける森林火災、世界各地での未曾有の風水害、いずれも人類がもたらした環境破壊、地球温暖化社会によるものです。

今は、中国武漢に始まるCOVID-19のパンデミックが、わずか数週間で世界各地に拡大し、世界各地の経済活動が一気に低下しました。皮肉なことに大都会の大気汚染は収まり、インドのニューデリーからは見えることがなかったエベレストが見えたという話もあります。

各国の首脳が集まりいくら討議しても、一向に進まない二酸化炭素の排出制限も、新型コロナウイルスの出現で、人類の生命は脅かされますが、地球環境が守られていくのを見ると、複雑な思いになります。

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アポロ８号の宇宙飛行士が「アースライズ（地球の出）」を撮影

4月22日、Earth dayを迎えるにあたって、その生い立ちを振り返ってみましょう。

今からたった50年前の1968年12月24日に、アポロ８号の宇宙飛行士が月から昇る地球の姿「アースライズ（地球の出）」を撮影しました。人類が地球を外から見たのはこのときが初めで、テレビで中継されてきた「青く丸い地球」の姿に我々は感動しました。

当時はまた、科学技術文明の進歩により、環境汚染が大きな社会問題になっていました。「アースライズ（地球の出）」で地球の姿を認識してからは、地球全体を「ひとつの生命圏」としてとらえ、その保全に新しい環境運動が始まるきっかけとなりました。

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1970年・なんでもない日を「地球の日」に！

このアースライズから15カ月後、世界最初の「アースデイ（地球の日）」がアメリカで誕生します。G・ネルソンという上院議員の「環境の日が必要だ」という発言に呼応したのが、スタンフォード大学に通うひとりの学生、デニス・ヘイズ氏です。デニスは「『母の日』や『父の日』があるのに『地球の日』がないなんておかしい」と呼びかけ、4月22日水曜という平日の“なんでもない日”を「地球の日」としたのです。

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コロナウイルスはなぜ出現？

今流行しているコロナウイルス（SARS-CoV-2ウイルス）の出現は、人類による環境破壊と関係しているという説があります。SARS-CoV-2ウイルスは元々コウモリに寄生していたウイルスが変異して、ヒトに寄生できるようになったものです。先に大流行したコロナウイルス（SARSウイルス）もまたコウモリに寄生していたものです。コロナウイルス（MERSウイルス）はラクダからヒトへ寄生するようになったことがわかっています。環境破壊により、多くの野生動物がこれまでの棲息圏から追い出され、ヒト社会の近くに移り住んできています。このような生物の棲息圏の変化が、ウイルスの宿主動物とヒトとの距離を縮めてしまったのかもしれません。

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コロナウイルスは手強い

コロナウイルスの存在は、これまでからヒトにも寄生しており、軽い風邪症状を示すだけで、決して恐ろしいウイルスではありませんでした。ところが、2002年には同じコロナウイルスでもSARSが、2012年にはMERSのパンデミックが起こりました。幸運にも、日本では水際作戦が奏功し、その流行はありませんでした。

しかし、今回のウイルスはなかなかの曲者です。感染していても、無症状であったりするので、気づかぬうちに他人に移してしまうので、あっという間に蔓延したのです。

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政治家は決断が遅い

今回のCOVID-19大流行には、政治家の油断があったのではないでしょうか。SARS-CoV-2ウイルスは、初期の対応が１週間遅れただけで、一人の感染者から、10人に伝播してしまうのです。米国は、まさにその典型例です。

3月１日には一桁であった感染者が、3月7日には100人を超え、3月14日には1,000人を、22日には10,000人を超えてしまいました。

トランプ大統領は、自らの対応の遅れを認めず、今尚３万人近い感染者が毎日出ている中で、早期の経済活動再開を目論んでいる姿を見ると、医療者の立場から見ると言語道断です。時期尚早な経済活動再開こそが、経済の不活化を招くことになります。

今の政治家は、目先の経済には神経質ですが、地球規模の人類の問題には鈍感なようです。

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2020.04.24 Friday

新型コロナウイルス感染拡大防止のために、最前線の現場に立って、治療や検査に当たっている医療従事者とその家族が差別や偏見にさらされているという報道が目立ちます。そこで、今日の医療現場の状況を正しく理解していただく上で、いくつかの点を指摘したいと思います。

各地の医療機関がクラスターとなっている例が数多く報道されます。これは、日本に限ったことではなく、中国、イタリア、米国等でも医療従事者の感染が目立ちます。その理由として、今回の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2ウイルス）に感染してから発症まで日数がかかること、また感染していても無症状の人が結構多いことが、SARSや新型インフルエンザウイルスの流行時に比べ、防疫対策を難しくしています。

新型コロナウイルスCOVID-19は1月に武漢でパンデミックが始まり、１か月も経たないうちに、世界中に拡がってしまいました。そのあまりの早さに各国ともに対策が後手に回ったこと言えます。

我が国では、PCR検査をすれば、患者が増えすぎ医療崩壊の原因となる（？）、4日間熱が続かないと検査をしないという、これまでの感染症対策の常識を破る方針がとられました（基本は早期発見、早期隔離です。）その結果、いまだに1日の検査数は1万件に達しておらず、隣国の韓国や中国と比べ、圧倒的に少ない数です。

神戸市の３次救急の要であり、また感染症の指定医療機関でもある神戸市立中央市民病院で院内感染が発生したことに大いなるショックを受けました。50名近い新型コロナウイルス感染症患者を一手に受け入れておりました。感染が蔓延したのは一般病棟です。問診、臨床所見で入院前に念入りにチェックをしていても、無症状感染患者は見落とされてしまいます。

これだけ新型コロナウイルスが蔓延した状態では、入院患者は全員PCR検査を済ませてから入院させることです。PCR検査をしたからといって全ての感染者をチェックできるわけではありませんが、検査をしない場合とは比べものになりません。

医療者を守るには、PCR検査をルーチンにすることです。

見え難い敵を少しでも見えるようにしないと、医療者の士気を低下させてしまいます。国の積極的な支援策を切望します。

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2020.04.23 Thursday

Review : Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)  JAMA Network, April 13, 2020 by James M. Sanders, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Department of Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center

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現在のところ、SARS-CoV-2ウイルスの効果的な治療法はまだ証明されていません。しかし、多数の潜在的な薬物が候補に挙がっています。

最も有望な治療法はレムデシビルです。レンデシビルはSARS-CoV-2に対してRNAポリメラーゼを阻害し、ウイルスの複製を停止させることにより、強力なin vitro活性を持っていますが、米国食品医薬品局FDAの承認を得られておらず、現在ランダム化試験が進行中です。

オセルタミビルは有効性が示されておらず、コルチコステロイドは現在推奨されていません。現在の臨床的証拠は、COVID-19患者におけるアンジオテンシン変換酵素阻害剤またはアンジオテンシン受容体遮断薬の中止を支持していないことです。

現在、日本ではインフルエンザの治療薬として開発されたファビピラビル（アビガン）が注目されていますが、米国では臨床使用できません。以前はT-705として知られていたファビピラビルは、レンデシビルと同様に、RNAポリメラーゼを阻害し、ウイルスの複製を停止します。

前向き無作為化多施設共同研究で、中程度および重度のCOVID-19感染症の治療について、ファビピラビル（n = 120）がアルビドール（n = 120）との比較試験が中国武漢で行われました。中程度の感染症の患者においては、7日目での臨床的回復例が多いとの観察があります（71.4％ファビピラビルおよび55.9％アルビドール、P = .019）。COVID-19の治療に対するファビピラビルの有効性については、RCTによるさらなる調査が期待されています。

ウミフェノビル（アルビドール）は、Sタンパク質/ ACE2相互作用を標的とし、ウイルスエンベロープの膜融合を阻害するユニークな作用機序を備えた、より有望な転用抗ウイルス剤です。 SARSに対する活性を示唆するin vitroデータに基づいて、インフルエンザの予防およびCOVID-19の治療に対する関心が高まっているものです。

COVID-19に対するウミフェノビルの限られた臨床経験が中国から報告されています。

このように、日本、米国、中国それぞれにおいて臨床試験が進行中です。国の壁、特許の問題などが障害とならず、1日も早く使用されるようなることを願います。

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2020.04.19 Sunday

クラスのみなさん、ご無沙汰しています。お互い80歳になり、ハイリスクグループということで、家に閉じ籠っておられることと思います。家にいると十分に時間があるので、私は、暇つぶしに「COVID-19を追って」というブログを２月末に立ち上げました。

東京、大阪、兵庫、USAの日々の感染者発生件数を自分なりにグラフ化してみていると、結構面白いことがわかります。ここ４～5日は、大阪、兵庫は横ばい状態が続いていますので、緊急事態宣言の効果も現れ、あと１週間もすれば減少トレンドに入ります。

問題は東京です。見かけは横ばいですが、実際の数はわかりません。昨日のデータをみても、兵庫県では209人検査し、うち31人が陽性です（陽性率15％）。対して、東京は陽性者201人もあるのに、検査件数はたったの482件（陽性率42％）です。関東で検査件数が少ないのは、流行初期からです。オリンピックを控え、感染者数を見かけ上減らそうとしていたに違いありません。オリンピック延期を契機に東京の患者数は一気に増加しています。

今の私の心配事は医療者の感染です。「政策的に医療崩壊を防ぐためにできるだけ検査をしない。」という誤った政策が今日の医療界の惨状を招いています。神戸市中央市民病院の院内感染も、一般病棟へのコロナ無症状感染患者の混入が原因です。

本来なら入院前にコロナ検査をしなければいけせん。今はどこも検査していません。ウイルスが院内のどこに潜んでいてもおかしくありません。

何よりも、病院に、マスク、防護服がないのはもってのほかです。雨合羽で働けという感覚では先が思いやられます。手当の問題でもありません。「安心」です。
みなさん。少々の痛みは我慢して、高齢者は病院に足を踏み入れないことです。私も、２月末から病院には行っていません。「うつらない」、「うつさない」を実践しています。内科の薬は電話でもらっています。

私の今後の見通しとしては、今回の緊急事態宣言で小康は得るでしょうが、１１月頃に今以上のパンデミックが起こること必至です。できることは、しっかりやることです。まず、検査です。

３密を避けるのは向こう１年は必要です。辛抱強く、したたかに生きてください。頼りは、治療薬とワクチンです。

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2020.04.18 Saturday

SARS-CoV-2 Infection in Children By Xiaoxia Lu, et al. Wuhan Children’s Hospital, Wuhan, China, NEJMc2005073, March 18, 2020

中国武漢こども病院は、感染した16歳未満の子どもを治療するために中央政府から割り当てられた唯一のセンターです。ここで、治療を受けていた子どものうち、SARS-CoV-2感染者と濃厚接触のあった既知の症候性および無症候性の子ども171人の臨床的特徴が報告された。

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主な特徴

• 2020年1月28日から2月26日までに評価された1391人の子どものうち、171人（3％）がSARS-CoV-2感染であることが確認された。表参照
• 感染した子どもの年齢の中央値は7歳でした。
• 子どもたちの5％に発熱が見られ、他の一般的な兆候と症状には、咳と咽頭紅斑が含まれていた。
• 27人の患者（8％）は、感染症の症状も肺炎の放射線学的特徴もなかった。12人の患者が肺炎の放射線学的特徴を有していたが、感染の症状はなかった。
• 最も一般的な放射線所見は、両側のすりガラス状陰影（7％）であった。
• 2020年3月8日現在、死者は1人で、3人の患者が集中治療のサポートと侵襲的な人工呼吸を必要とした。
  

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進行中のパンデミックを制御するための対策を行う上で、これらの無症候性患者の多い子どもたちの感染動向を知ることが重要である。

日本の現状を見ると、無症候性患者を判定するには、もっと幅広いPCR検査実施が不可欠である。無症候性患者の見落としが、院内感染を招き、医療者に感染者の多い原因となっていることは自明である。

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2020.4.4

SARS-CoV-2のパンデミックシナリオモデル予測

Potential impact of seasonal forcing on a SARS-CoV-2 pandemic by Neher Richard A.ab, et al., Published 16 March 2020, Swiss Med Wkly. 2020;150:w20224

4つの固有のコロナウイルス（229E、HKU1、NL63、OC43）の季節変動に関するこれまでのスエーデンにおける研究から、SARS-CoV-2の pandemicの発生パターンの解析データを発表している。

図３に示されたパンデミックのカーブは、感染者数の多いイタリア、スペイン、アメリカでは黄色線のパターンをとり、比較的感染者数の少ないドイツ、イギリス、日本では、11月にもっと大きなピークが来る紫色のパターンをとるのかもしれない。ただし、これらのパターンは社会的介入の程度によっても左右される。

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図1. スウェーデンのストックホルムにおけるCoV陽性検査の割合の季節変動。4つの固有のコロナウイルス（229E、HKU1、NL63、OC43）の2010年から2019年までのデータを使用。12月、2月、3月にピークが見られる。

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図３. パンデミックシナリオの温帯におけるSARS-CoV-2ケース番号のモデル予測。

SARS-CoV-2の伝達率のピークが11月、1月、または3月にあると仮定した場合の軌跡の例を示しています。北ヨーロッパ（「NE」）でのこれらの集団発生は、湖北省での集団発生（モデルの軌跡が破線で示されている）によって発生したと想定。平均基本再生産率（R0） = 2.2および季節的強制ε= 0.5に基づき算出。

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